様式第１号（第６条関係）

令和　　　年　　　月　　日　

　苓北町長　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

苓北町食の自立支援利用申請書
　苓北町食の自立支援事業実施要綱第6条の規定に基づき申請します。

対象者氏名	　	
対象者住所	　	
対象者の生年月日	　	
対象者の電話番号	　	
配食を申請する理由	　	
世帯の状況	一人暮らし・その他(　　　　　　　　　　)	
配食開始希望日	
希望回数
週　　　回	月
昼・夜	火
昼・夜	水
昼・夜	木
昼・夜	金
昼・夜	土
昼・夜	日
昼・夜	随時	
(住宅略図)